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電話診療問診票フォーム

電話診療問診票フォーム

代々木の森耳鼻咽喉科の電話診療を受ける際の問診票送信フォームです。

各項目の記入が終わりましたら、「保険証、医療照」「顔写真付き身分証」「お薬手帳のコピー」の添付をお願い致します。
お名前
お名前(カナ)
性別
生年月日
年齢
ご住所
お電話番号
FAX番号
過去にかかった病気、現在通院中の病気
上記病気の現在の状態
薬物・食物アレルギーの有無
上記で「アレルギーあり」と答えた場合、何のアレルギーなのか
常用薬の有無
上記で「常用薬あり」と答えた場合、薬の種類
万が一記入が難しいようであれば、写真などの添付をお願い致します。
小学生以下の方の場合、現在の体重
kg
小学生以下の方の場合、薬の種類の希望
女性の方の場合、妊娠の可能性
上記で「妊娠の可能性あり」と回答した場合、妊娠何か月か
か月
女性の場合、ピルの内服
上記で「ピルの内服あり」と回答した場合、薬名
診察予定日
ご自身で当日に順番予約を取っていただきます。
診察予定日の午前・午後
処方箋郵送希望先
薬局名
かかりつけの薬局をご希望の場合
電話番号
かかりつけの薬局をご希望の場合
FAX番号
かかりつけの薬局をご希望の場合
住所
かかりつけの薬局をご希望の場合
保険証、医療証
ここにファイルをドラッグ&ドロップしてください。
顔写真付き身分証明書
ここにファイルをドラッグ&ドロップしてください。
お薬手帳のコピー
ここにファイルをドラッグ&ドロップしてください。
問診票などの添付ファイル
ここにファイルをドラッグ&ドロップしてください。

個人情報の取扱いについては、プライバシーポリシーをご覧下さい


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