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発熱診療問診票フォーム

発熱診療問診票フォーム

代々木の森耳鼻咽喉科の発熱診療を受ける際の問診票送信フォームです。

各項目の記入が終わりましたら、「保険証、医療証」「顔写真付き身分証」「お薬手帳のコピー」の添付をお願い致します。
お名前
お名前(カナ)
性別
生年月日
年齢
ご住所
お電話番号 検査結果の報告の電話をする時につながる番号を入力してください。
過去にかかった病気、現在通院中の病気
上記病気の現在の状態
過去にかかった病気、現在通院中の病気
上記病気の現在の状態
その他既往歴
薬物・食物アレルギーの有無
上記で「アレルギーあり」と答えた場合、何のアレルギーなのか
常用薬の有無(ピルを含む)
上記で「常用薬あり」と答えた場合、薬の種類
万が一入力が難しいようであれば、最後に写真などの添付をお願い致します。
小学生以下の方の場合、現在の体重
kg
小学生以下の方の場合、薬の種類の希望
女性の方の場合、妊娠の可能性
上記で「妊娠の可能性あり」と回答した場合、妊娠何か月か
か月
①海外からの帰国者ですか?
国名
帰国日
②周囲に感染症の方はいますか?
はいと回答した場合、種類
その他の場合、何か
だれか
③今シーズンのインフルエンザの予防接種はしましたか?
いつ接種しましたか?
何回目ですか?
回目
④保健所、他院で感染症の検査をしましたか?
はいと回答した場合、種類
その他の場合、何か
検査日
結果
⑤発熱はありますか?
期間(いつからいつまで)
はいと答えた方は必ず入力をお願いします。
最高体温
最高体温はいつだったか
解熱剤は服用しましたか?
解熱剤を服用した場合、最後に服用したのはいつですか?
何時頃ですか?
時頃
⑥咳・息苦しさはありますか?
いつから
⑦強い倦怠感はありますか?
いつから
⑧味覚・嗅覚障害はありますか?
いつから
⑨その他の症状はありますか?
いつから
⑨その他気になる事はありますか?
【アンケート】当院をどこでお知りになりましたか?
※当院の受診が初めての方はお答えください。
保険証、医療証
ここにファイルをドラッグ&ドロップしてください。
お薬手帳等のコピー
ここにファイルをドラッグ&ドロップしてください。

個人情報の取扱いについては、プライバシーポリシーをご覧下さい


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